TRAUMA FOCUSED COGNITIVE BEHAVIOR THERAPY (TF-CBT)

IL MODELLO DELLA TF-CBT

La terapia cognitivo-comportamentale focalizzata sul trauma (TF-CBT) è stata sviluppata da Judith Cohen, Anthony Mannarino, ed Esther Deblinger. La TF-CBT è un trattamento basato su prove di efficacia ed è stata valutata e perfezionata negli ultimi 30 anni per aiutare bambini e adolescenti che hanno vissuto esperienze traumatiche. Si basa sugli approcci più accreditati per la psicopatologia dello sviluppo quali il modello sistemico relazionale, la teoria dell’attaccamento e la teoria cognitivo comportamentale. Attualmente sono stati condotti 25 studi randomizzati e controllati negli Stati Uniti, in Europa e in Africa, che hanno confrontato la TF-CBT con altri modelli di intervento. Tali studi hanno documentato l’efficacia della TF-CBT nel migliorare i sintomi e le risposte dei bambini e degli adolescenti al trauma. La TF-CBT è un modello di intervento strutturato e a breve termine che migliora efficacemente la sintomatologia del trauma correlata in 8-25 sessioni con il bambino/adolescente e il caregiver. Sebbene la TF-CBT sia altamente efficace nel migliorare i sintomi e la diagnosi di disturbo da stress post-traumatico (DSPT) dei giovani, non è necessaria una diagnosi di DSPT per ricevere questo trattamento. La TF-CBT affronta efficacemente anche molti altri esiti correlati alle esperienze traumatiche, tra cui problemi affettivi (ad es. depressione e ansia), cognitivi e comportamentali. Migliora inoltre il disagio del genitore o del caregiver coinvoilto rispetto all’esperienza traumatica del minore, le capacità genitoriali e relazionali più efficaci per supportare adeguatamente il bambino/adolescente.

La TF-CBT può essere usata con ragazzi in affido familiare, con ritardi evolutivi o disabilità, giovani vittime di traumi complessi e minoranze etniche.

La TF-CBT può essere implementata anche durante l’esposizione al trauma. A tal proposito si fa riferimento al progetto attualmente in corso in Ucraina per la formazione dei terapeuti TF-CBT in situazioni di guerra (Pfeiffer, E., Beer, R., Birgersson, A., Cabrera, N., Cohen, J. A., Deblinger, E., … & Klymchuk, V. (2023). Implementation of an evidence-based trauma-focused treatment for traumatised children and their families during the war in Ukraine: a project description. European Journal of Psychotraumatology, 14(2), 2207422)

Ciò è possibile grazie alla base teorica di riferimento del modello, ovvero l’approccio basato sulle competenze, sulla resilienza e la sua sostenibilità. Ad oggi è l’unico approccio terapeutico individuale sul trauma infantile ad essere stato testato sulla popolazione dei minori stranieri non accompagnati (Rosner et al., 2020).

 

FASI

TF-CBT prevede un modello terapeutico valido per bambini di età compresa tra i 3 e i 18 anni. Gli autori hanno elaborato l’acronimo PRACTICE per sintetizzare e spiegare nel dettaglio le aree di intervento su cui si focalizza e che vanno implementate in un preciso ordine di applicazione.

Le aree sono: psicoeducazione e capacità genitoriali; rilassamento; espressione e modulazione delle emozioni; capacità di coping cognitivo; narrazione ed elaborazione del trauma; esposizione graduale in vivo; sessioni congiunte genitori-figli e miglioramento della sicurezza e della traiettoria di sviluppo futuro. Ognuno di questi componenti sarà descritto di seguito in modo più dettagliato.

I genitori o i caregivers vengono coinvolti in ogni parte del processo e in modo parallelo rispetto ai minori. Inoltre, con i genitori/caregivers il lavoro prevede una componente specifica sulle abilità genitoriali. Nei casi in cui non è presente un genitore o caregiver, possono essere coinvolti nel protocollo altri adulti significativi (ad es. assistente sociale, educatore ecc).

Le prime tre componenti (PRAC) costituiscono la fase di stabilizzazione; la quarta (T) corrisponde alla fase della narrazione dell’esperienza traumatica e le ultime tre (ICE) si concentrano sull’integrazione e il consolidamento delle competenze acquisite.

PSICOEDUCAZIONE

Questa prima componente viene introdotta già a partire dal primo contatto con la famiglia e prosegue durante tutto il trattamento. Essa fornisce informazioni ai bambini e ai genitori sulla natura dell’esperienza traumatica, le possibili cause e le reazioni più comunemente riscontrate. Essa inoltre fornisce informazioni sui reminders del trauma, ovvero rievocazioni dell’esperienza traumatica (persone, luoghi, attività, sensazioni interiori etc.). Educando bambini e genitori al riconoscimento delle connessioni tra le esperienze traumatiche, i ricordi e le risposte al trauma, è possibile aiutarli a dare un senso alle esperienze di vita e ai ricordi dolorosi, normalizzando le emozioni provate e aiutandoli a comprendere i comportamenti messi in atto.

I terapeuti sono parte attiva di questo processo e aiutano il nucleo familiare fornendo ottimismo e speranza per il futuro. La psicoeducazione inoltre, fornisce una prima forma di esposizione graduale. Infatti, il terapeuta da informazioni generali sulle esperienze traumatiche senza fare riferimento diretto all’esperienza personale del bambino.

RILASSAMENTO

Le abilità di rilassamento vengono implementate per consentire ai bambini una maggiore padronanza sui cambiamenti fisiologici. Il terapeuta insegna al piccolo paziente una serie di attività piacevoli e individualizzate come la respirazione, il rilassamento muscolare progressivo, l’esercizio fisico, il canto, la danza, lo yoga, lo sport, le bolle di sapone, il disegno, la lettura etc. Tali compiti vengono utilizzati come un “kit di strumenti” personalizzato per i bambini da usare come strategie per invertire gli effetti fisiologici del trauma e per dare loro un maggior senso di controllo.

I genitori/caregivers poi imparano tali abilità nelle sessioni parallele con il terapeuta e rinforzano e sostengono i loro figli nell’implementazione di queste tecniche.

ESPRESSIONE E MODULAZIONE DELLE EMOZIONI

Molti bambini che hanno subito un’esperienza traumatica possono avere difficoltà a identificare accuratamente le proprie emozioni e quelle altrui o possono evitare di esprimerle. Alcuni possono avere difficoltà nel distinguere le emozioni, esprimendo rabbia in modo indiscriminato. Altri possono avere difficoltà ad identificare i segnali negativi o anche quelli positivi degli altri. I clinici aiutano i bambini e i loro genitori ad imparare a identificare, esprimere e modulare accuratamente le loro emozioni, utilizzando giochi e tecniche di distrazione, problem solving, negoziazione, abilità sociali, giochi di ruolo, ricerca di supporto sociale etc.

Un altro aspetto dell’espressione e della modulazione degli affetti è quello di supportare i bambini a cercare più attivamente i supporti sociali che possono aiutarli a modulare le loro emozioni se non sono in grado di farlo da soli. Una parte del processo di espressione delle emozioni include anche l’esposizione graduale con l’assistenza del terapeuta. Quest’ultimo aiuta gradualmente il bambino a creare collegamenti tra reazioni/comportamenti e l’esperienza traumatica in modo che possa imparare a modulare ed esprimere i propri sentimenti riguardo alle esperienze vissute.

Durante le sessioni per i genitori, essi imparano le abilità che i loro figli stanno sviluppando e ne sostengono l’uso e la pratica durante la settimana.

 

COPING COGNITIVO

Bambini e genitori imparano a riconoscere le connessioni tra pensieri, emozioni e comportamenti. Durante le sessioni individuali, i terapeuti forniscono esempi di vita quotidiana in cui i pensieri possono essere disfunzionali. I bambini imparano ad esaminare i loro schemi di pensiero negativi e a comprendere come questi possono influenzare le loro emozioni e comportamenti. Esercitandosi a cambiare i loro pensieri bambini e genitori imparano a sentirsi e ad agire in modo più positivo.

In una fase successiva, i clinici aiutano sia i bambini che i genitori a identificare le situazioni che suscitano emozioni negative legate alle esperienze traumatiche e ad esplorare la connessione tra le attribuzioni create. Il coping e l’elaborazione cognitiva permettono ai pazienti e ai caregivers di rivalutare i pensieri automatici sulle situazioni attuali e sulle esperienze traumatiche. Questo fornisce loro anche un maggiore controllo sui propri pensieri, emozioni e comportamenti.

 

NARRAZIONE ED ELABORAZIONE DEL TRAUMA

Durante questa fase il terapeuta aiuta i bambini a creare narrazioni dettagliate delle loro esperienze traumatiche personali e ad elaborarle per dare loro un significato.  Il processo di narrazione del trauma è collaborativo e terapeutico e non è di natura forense. Tale processo è progettato per elicitare le percezioni soggettive del bambino e i pensieri, i sentimenti e le sensazioni relative all’esperienza traumatica.  L’obiettivo del processo di narrazione non è quello di accertare i fatti o di chiarire i dettagli ma di aiutare il bambino ad affrontare ed elaborare l’evento o gli eventi, modificare i pensieri disfunzionali, sviluppare una visione maggiormente adattiva di sé stesso, delle sue relazioni con gli altri e del suo futuro e, infine, ridurre l’angoscia correlata ai ricordi traumatici.

Man mano che i bambini sviluppano le loro narrazioni, il terapeuta le condivide con i genitori durante le sessioni parallele. Tale momento è spesso la prima occasione in cui i genitori vengono a conoscenza dei dettagli delle esperienze traumatiche dei loro figli e/o le parole dei bambini stessi.

 

ESPOSIZIONE GRADUALE in vivo DEI RICORDI DEL TRAUMA

Questa componente viene utilizzata solo in determinate circostanze. Se ad esempio, il bambino sperimenta un evitamento pervasivo dei ricordi del trauma; se ciò che viene evitato non costituisce più una minaccia per la sicurezza del bambino; se l’evitamento sta causando una significativa compromissione del funzionamento quotidiano (ad esempio, saltare la scuola, enuresi o disturbi del sonno; interazioni problematiche tra pari, ecc.). Questa fase implica un’effettiva esposizione in vivo alle situazioni che il bambino teme, e quindi è spesso particolarmente impegnativa.

Con la pratica, i bambini riducono il ricorso alle strategie di evitamento disadattivo e imparano nuove strategie di coping maggiormente adattive. I bambini poi useranno le abilità acquisite durante la fase della stabilizzazione per elaborare e tollerare la paura, e i genitori useranno le abilità apprese in precedenza, durante questo processo.

 

SESSIONI CONGIUNTE BAMBINO-GENITORE

Le sessioni congiunte hanno lo scopo di aumentare la connessione tra genitore e figlio, favorire la guarigione dalla sintomatologia e fornire un’esperienza riparatoria. Tale fase permette al bambino di avere l’opportunità di discutere l’evento traumatico direttamente con il genitore.

A volte il coinvolgimento dei genitori può non essere possibile, ad esempio quando non sono in grado di fornire un sostegno adeguato, quando continuano ad essere troppo emotivi rispetto all’esperienza traumatica del figlio, quando non gli credono e anche quando è il bambino stesso ad opporsi.

 

MIGLIORARE LA SICUREZZA E LA TRAIETTORIA DI SVILUPPO FUTURO

La perdita di sicurezza e la deviazione dalla traiettoria di sviluppo sono parte integrante dell’esperienza del trauma; i bambini esposti al trauma sono ad alto rischio di sperimentare una traumatizzazione futura. Per queste ragioni, è importante migliorare le capacità di sicurezza sia per i bambini che per i genitori e affrontare questioni che possono migliorare la qualità di vita dell’intero nucleo familiare. Questa fase della terapia ha l’obiettivo di ripassare le abilità apprese e insegnare strategie di sicurezza personale con lo scopo di “dare un senso” all’esperienza e fare piani per il futuro. È spesso importante che il terapeuta sottolinei che il piano di sicurezza familiare si applica a tutti i membri della famiglia. Viene qui stabilito lo “spazio di sicurezza” e come rifiutarsi di fronte ai tentativi di invasione di tale spazio; essere vigili senza essere iper-vigilanti e migliorare le abilità di comunicazione assertiva.

 

LA FORMAZIONE

DESCRIZIONE DELLA FORMAZIONE

La durata totale del corso di formazione è di 24 ore, così suddivise:

  1. 12 ore di formazione in modalità online suddivise in tre mezze giornate
  2. 12 incontri online di consultazione, della durata di 60 minuti l’uno, a cadenza bimensile
  3. Verranno rilasciati crediti formativi e certificato di frequenza

CRITERI DI PARTECIPAZIONE

  • Corso rivolto a Specializzandi in Psicoterapia al III e IV anno, Psicologi abilitati allaPsicoterapia, Medici Psicoterapeuti, Medici Psichiatri e Medici Neuropsichiatri Infantili.
  • È preferibile che i partecipanti presentino almeno un caso clinico trattato con la TF-CBT nel corso delle consultazioni e valutato attraverso batterie di assessment condivise. Durante le consultazioni i partecipanti riceveranno feedback e guide pratiche dalla docente
  • I partecipanti dovrebbero avere almeno 2 o 3 casi clinici durante i mesi delle consultazioni
  • I partecipanti dovrebbero presenziare ad almeno 9 dalle 12 consultazioni

OBIETTIVI DELLA FORMAZIONE

  • Identificare e coinvolgere i bambini e le famiglie che potrebbero beneficiare della TF-CBT;
  • Descrivere le componenti del trattamento e comprendere il razionale di ognuna;
  • Imparare come collegare i risultati dell’assessment ai piani di trattamento della TF-CBT e tracciare i progressi del trattamento nel tempo;
  • Imparare e applicare le conoscenze e le componenti del trattamento;
  • Imparare diversi approcci creativi per l’elaborazione narrativa del trauma e praticare tecniche di esposizione;
  • Apprendere le strategie per affrontare le cognizioni distorte e non utili legate al trauma;
  • Affrontare le barriere comuni all’implementazione del trattamento.

OPPORTUNITÀ DURANTE E DOPO LA FORMAZIONE

  • I partecipanti avranno la possibilità di ricevere feedback da esperti nell’ambito del trattamento dei traumi infantili, discutendo i propri casi clinici in un contesto stimolante, dinamico e sicuro
  • I partecipanti avranno accesso tramite Dropbox a varie risorse cliniche pertinenti a ciascuna fase del modello
  • Durante le consultazioni verranno discussi e offerti ulteriori moduli sul trattamento del lutto traumatico, traumi in corso, coinvolgimento del caregiver, gestione dei comportamenti problematici, adattamenti culturali e l’implementazione del modello in vari contesti lavorativi sul territorio italiano
  • Verranno rese disponibili delle batterie di assessment che i clinici potranno utilizzare per la valutazione dei sintomi prima e dopo il trattamento

 

LE DOCENTI

Zlatina Kostova, PhD, è psicoterapeuta clinica e docente di Psichiatria nel Dipartimento di Psichiatria dell’University of Massachusetts Chan Medical School (UMMS), negli Stati Uniti. In possesso di una speciale formazione multiculturale e multidisciplinare maturata in Italia, Svizzera e Stati Uniti, ha conseguito in USA la specializzazione post-dottorato in terapie evidence-based per bambini e adolescenti con traumi psicologici e gravi psicopatologie. Si è dedicata alla pratica clinica in contesti psichiatrici ambulatoriali e ospedalieri, ha formato centinaia di professionisti e ha condotto diversi progetti di ricerca nell’ambito del trauma infantile e della mindfulness.

La Dott.ssa Kostova è formatrice internazionale in Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy (TF-CBT) e rappresentante della National Child Traumatic Stress Network (NCTSN) in Italia. È terapeuta certificata inoltre in Mindfulness-Based Cognitive Therapy, Attachment, Self-Regulation and Competency (ARC) e in altri programmi di formazione sviluppati dalla NCTSN, come il Core Concepts of Childhood Trauma, il Resource Parents Curriculum, il Breakthrough Parenting Curriculum, etc.

La Dott.ssa Kostova ha pubblicato diversi studi scientifici in riviste specializzate, ha scritto capitoli di libri e partecipa regolarmente a diverse conferenze e presentazioni internazionali.

Referente del gruppo di lavoro della Regione Puglia per il coordinamento e la supervisione della rete dei Servizi per il contrasto della violenza all’infanzia.
Già responsabile dell’U.O.S.D. Psicologia, di GIADA (Gruppo Interdisciplinare Assistenza Donne e bambini Abusati) e della Commissione multidisciplinare per l’accertamento sociosanitario dell’età dei minori stranieri non accompagnati (MSNA) dell’Ospedale Pediatrico di Bari.). Referente presso il Tavolo nazionale minori migranti, ha coordinato la commissioni scientifica sulla salute mentale dei MSNA.
Ha contribuito alla redazione delle Linee guida e del Manuale Operativo della Puglia in materia di maltrattamento ai danni delle persone di minore età e al documento del CISMAI sui Requisiti minimi per la presa in carico integrata dei minori stranieri non accompagnati.

Componente del Consiglio Direttivo della S.I.T.C.C. (Società Italiana di Terapia Comportamentale e Cognitiva) e della Consulta delle scuole di Psicoterapia Cognitivo e Comportamentale. Dirige la Scuola di Specializzazione in Psicoterapia Cognitiva (AIPC) sede di Bari.

Esperta e formatrice nell’ambito della psicopatologia dello sviluppo, traumi interpersonali infantili, lutto traumatico e sostegno alla genitorialità.

 

Maria Grazia Foschino Barbaro
Specialista in Psicoterapia Cognitivo Comportamentale dal 1984.
Perfezionata in Bioetica, Psicoterapia relazionale  e Relazione di aiuto.
Trainer e supervisore certificato per la Brief Ecletic Psychotherapy for PTSD (BEPP)

Formata alla Terapia dell’Esposizione Narrativa (Narrative Exposure Therapy, NET), alla Schema Therapy e alla TF-CBT  (Trauma Focused Cognitive Behavioral Therapy).

Dal 1980 al 1983  ha  lavorato presso  il CSM  Roma 12, e dal 1983 presso l’Ospedale Pediatrico Giovanni XXIII  di Bari, dove  ha diretto  il Servizio di Psicologia  e il Gruppo Interdisciplinare Assistenza Donne e bambini Abusati (GIADA) sino al 2021.

Dal 2016 dirige la  Scuola di Specializzazione in Psicoterapia Cognitiva dell’AIPC sede di Bari.  Dal 2010 al 2015 è stata componente del Consiglio dell’Ordine della Regione Puglia.

Ha partecipato a Tavoli istituzionali della Regione Puglia per l’umanizzazione dell’assistenza ospedaliera e per la rete delle Cure palliative pediatriche.

Attualmente è componente dell’Osservatorio nazionale per il contrasto dell’abuso sessuale e della pedopornografia presso il Dipartimento delle politiche per la famiglia della Presidenza del Consiglio dei ministri e del tavolo Minori Migranti coordinato da Save the Children.

Dal 2022 è referente del Gruppo di lavoro per il coordinamento della rete dei servizi sociosanitari per il contrasto della violenza all’infanzia della Regione Puglia.

E’ stata  componente dei Consigli Direttivi  nazionali della SIPSOT (Società Italiana  di Psicologia dei Servizi  Ospedalieri e Territoriali), del CISMAI (Coordinamento Italiano dei Servizi  contro il Maltrattamento e l’Abuso all’infanzia) e del Consiglio direttivo della SICP (Società Italiana Cure Palliative) della Regione Puglia.

Attualmente è componente del consiglio Direttivo  nazionale  della  della SITCC (Società Italiana  Terapia Comportamentale  e Cognitiva) e della Consulta delle Scuole di Psicoterapia Cognitiva  e Comportamentale.

Esperta in Psicologia dello Sviluppo, Psicopatologia dello sviluppo, Applicazioni Cliniche della teoria dell’Attaccamento, Cure Palliative Pediatriche, si occupa anche di formazione ed ha ricoperto funzioni di responsabile scientifico  di numerosi  corsi ECM  e percorsi formativi  a livello nazionale, regionale  e aziendale  su temi di competenza.

Ha pubblicato  circa un centinaio di articoli scientifici e oltre 20  volumi.

 

 

 

 

 

 

 

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