Descrizione, efficacia del trattamento.
Clinici e ricercatori specializzati nell’approccio
La SCHEMA THERAPY (ST) è uno sviluppo innovativo della psicoterapia cognitivo comportamentale, altamente efficace nel trattamento dei disturbi di personalità e dei disturbi psicologici cronici o difficili da trattare.
A partire dall’osservazione di una marcata difficoltà dei pazienti con tratti patologici di personalità ad aderire alla terapia cognitiva standard, Jeffrey Young sul finire degli anni 90 concepisce l’approccio della ST.
La ST integra, oltre la CBT, diversi approcci psicoterapeutici quali la Gestalt, l’Analisi Transazionale, le tecniche immaginative e concetti della teoria dell’attaccamento e delle scuole psicodinamiche, offrendo una concettualizzazione esplicativa molto chiara, e in sé coerente, e un approccio di trattamento facilmente applicabile.
Se ai suoi albori, la ST fu ideata per trattare in particolare i Disturbi di Personalità, negli ultimi anni un fiorire di ricerche ha mostrato la sua applicabilità ed efficacia in diversi tipi di disturbi ed in differenti setting clinici.
La ST mira a individuare insieme al Paziente i suoi Schemi e le Modalità disfunzionali e dove esse hanno avuto origine nell’infanzia, a riconoscerne gli effetti nella vita e a trovare attivamente modalità funzionali per modificarle.
L’idea di base, da cui deriva il rationale terapeutico, è che la sofferenza psicologica derivi dall’interazione degli Schemi Maladattivi Precoci (Schemi) con le strategie che le persone mettono in atto per difendersi dagli Schemi stessi.
Gli Schemi sono costituiti da emozioni, sensazioni somatiche, cognizioni e ricordi e derivano da esperienze sfavorevoli vissute nell’infanzia o nell’adolescenza, esperienze nelle quali è presenta una frustrazione dei bisogni emotivi primari. La frustrazione dei bisogni emotivi durante l’infanzia o l’adolescenza frequentemente avviene nell’ambito familiare, ma può presentarsi nel contesto scolastico o nel gruppo dei pari.
L’idea di base è che noi apprendiamo informazioni su noi stessi e sul mondo, nei momenti di frustrazione, in particolare dei nostri bisogni emotivi di base e che, più avanti, ricorreremo a quanto appreso da tali esperienze per comprendere noi stessi e il rapporto con gli altri.
Secondo Jeffrey Young sono cinque i bisogni emotivi primari, la cui frustrazione determina la genesi di uno o più Schemi:
- bisogno di legami stabili con gli altri (bisogno di protezione, stabilità, cura e accettazione);
- bisogno di autonomia, senso di competenza e d’identità;
- bisogno di libertà di esprimere i bisogni e le emozioni fondamentali;
- bisogno di spontaneità e gioco;
- bisogno di limiti realistici e autocontrollo.
Le modalità con cui i bisogni emotivi possono venire disattesi sono quattro:
- “Troppo poco di una cosa buona”: condizioni in cui al bambino sono mancati l’accudimento amorevole, la stabilità della famiglia, la protezione, il rispetto, l’accettazione e l’empatia.
- “Troppo di una cosa buona”: condizioni in cui l’eccessiva soddisfazione di alcuni bisogni determina la frustrazione di altri. Questo tipo di esito è riscontrabile nel caso di famiglie iperprotettive, dove l’eccesso di protezione blocca l’esplorazione e dunque l’autonomia e può determinare l’idea di un mondo poco sicuro; o ancora, un ambiente che dà fin troppo spazio al gioco o che esalta eccessivamente le prestazioni del bambino può ostacolare la formazione di limiti realistici e autocontrollo.
- “Traumatizzazione”: singoli e ripetuti eventi traumatici possono compromettere un sano sviluppo psicologico del bambino. Nel caso di abuso, ad esempio, un bisogno centrale come quello della protezione e rispetto, determina la formazione schemi fortemente maladattivi ed ipervalenti.
- “Identificazione con gli altri significativi”: questa è la condizione in cui il bambino non subisce una frustrazione diretta ma aderisce al modo di pensare e sentire di un altro significativo. Un genitore molto autocritico e perfezionista, ad esempio, pur senza avanzare richieste al figlio può essere preso come riferimento e ciò può determinare la frustrazione del bisogno di gioco del bambino e dare origine a un dato Schema.
Nella formazione degli Schemi influisce inoltre il temperamento innato del bambino, che può esporre, o meno, a determinate esperienze.
Come abbiamo già detto, uno Schema è un tema generale e pervasivo che comprende memorie, pensieri, sensazioni somatiche e riguarda se stessi e gli altri e presenta peculiari caratteristiche :
- E’ percepito come una verità e non come frutto della propria storia di vita o delle proprie interpretazioni dei fatti.
- Influenza i processi cognitivi: la percezione, l’attenzione, l’attribuzione di senso e le memorizzazioni saranno in linea con lo Schema attivato.
- Influenza il comportamento.
- Si mantiene nel tempo: gli Schemi tendono a perpetuarsi nel tempo perché influenzano i processi cognitivi e il comportamento. In una sorta di profezia che si auto-avvera, lo Schema contribuisce alla creazione di una realtà analoga a quella in esso rappresentata e vissuta nell’infanzia. Ecco, ad esempip, che coloro che sono pervasi da una sfiducia generale nell’altro continueranno a sentirsi traditi e chi si sente fallito continuerà a vivere fallimenti.
- E’ disfunzionale: gli Schemi possono essere visti come tratti cognitivi ed affettivi e come tali sono dimensionali, nel senso che si pongono lungo un continuum di severità. La disfunzionalità si mostra nel grado di sofferenza soggettiva che lo Schema produce e nella frequenza con cui lo Schema si attiva.
- Consente coerenza e predicibilità: pur essendo disfunzionali, gli Schemi consentono di mantenere una visione coerente di se stessi e degli altri e rendono l’ambiente prevedibile. Quindi abbandonare uno Schema implica modificare la familiare e confortevole (seppur dolorosa) conoscenza quanto sappiamo su di noi e il mondo
Jeffrey Young individua 18 Schemi, che si formano a partire
dalla frustrazione di un bisogno emotivo di base.
| Bisogni emotivi frustrati | Schemi associati |
| Attaccamento sicuro agli altri | 1. Abbandono/Instabilità 2. Sfiducia/Abuso 3. Deprivazione emotiva 4. Inadeguatezza/Vergogna 5. Esclusione sociale |
| Autonomia, competenza e senso di identità |
6. Dipendenza/Incompetenza 7. Vulnerabilità al pericolo e alle malattie 8. Invischiamento/ Sé poco sviluppato 9. Fallimento |
| Limiti realistici e auto-controllo | 10. Pretese/ Grandiosità 11. Autocontrollo e Autodisciplina insufficiente |
| Libertà di esprimere i propri bisogni ed emozioni |
12. Sottomissione 13. Autosacrificio 14. Ricerca di approvazione e riconoscimento |
| Spontaneità e gioco | 15. Negatività/ Pessimismo 16. Inibizione emotiva 17. Standard severi 18. Punizione |
Gli Schemi si originano nelle fasi precoci dello sviluppo e determinano una visione negativa di se stessi e del mondo e dunque il loro contenuto si presenta sotto forma di minaccia. È noto che è possibile categorizzare i comportamenti di reazione ad una minaccia in tre tipologie: attacco, fuga e immobilità. La ST individua tre caratteristici stili di coping, che riflettono le tre tipiche reazioni: ipercompensazione, evitamento e resa.
La persona che adotta uno stile di coping di evitamento, mette in atto comportamenti finalizzati all’allontanamento delle emozioni negative collegate all’attivazione di uno Schema, quali uso di sostanza, comportamenti compulsivi ecc.
Lo stile di resa, invece, prevede la completa accettazione dello Schema, il cui contenuto viene riconosciuto come una verità, un destino a cui piegarsi.
Lo stile di coping di ipercompensazione, infine, è caratterizzato dall’ostinato tentativo di non provare quelle emozioni che hanno contraddistinto lo sviluppo dello Schema.
La sofferenza si manterrebbe dunque dall’interazione tra gli Schemi e le modalità disfunzionali di fronteggiarli, che hanno il valore di perpetrare le credenze disfunzionali e gli stati affettivi negativi.
La contemporanea presenza di numerosi Schemi attivi e l’osservazione dei repentini mutamenti di emozioni, comportamenti e stati mentali che si susseguono nell’esperienza di una persona, hanno mosso l’introduzione del concetto di Mode. Se uno Schema rappresenta un tratto, una caratteristica stabile della persona, un Mode rappresenta uno stato, un’istantanea che coglie un particolare individuo, in un particolare momento. Un Mode è costituito da stati emotivi, Schemi e reazioni di coping attivi in una data situazione. E’ esperienza comune la transizione da un Mode all’altro; ognuno di noi esperisce il passaggio da uno stato all’altro nel corso del tempo, conservando comunque una continuità nel senso di sé. Ciò che evidenzia alcune differenze individuali è la prevalenza di un particolare Mode e la rapidità con cui avviene il passaggio da un Mode all’altro.
Gli Schemi e i Mode sono al centro dell’interesse della ST che li considera alla base non solo dei disturbi di personalità e delle difficoltà relazionali, ma anche alla base della sofferenza psicologica in generale. La terapia si propone, quindi, il duplice obiettivo di lotta gli Schemi e ai Mode disfunzionali e di soddisfacimento dei bisogni emotivi del paziente fino ad oggi disattesi.
Per poter modificare gli Schemi, sanando le emozioni e le sensazioni somatiche ad esso associate, gli stili di coping disadattivi e i Mode caratteristici, devono essere chiare le loro manifestazioni, le loro origini ed i fattori che tendono a mantenerli.
Come già sottolineato il pregio della ST è stato quello di integrare il concetto di schema dell’approccio cognitivo standard, che rintraccia nelle distorsioni cognitive un ruolo fondamentale nello sviluppo e nel mantenimento dei disturbi mentali, con l’aspetto affettivo, somatico e mnestico. Di conseguenza gli strumenti terapeutici impiegati riflettono questo aspetto teorico, la ST, dunque, propone come intervento, teso ad attuare un cambiamento, una combinazione di quattro strategie differenti: quelle cognitive, quelle esperienziali, quelle comportamentali e relazione terapeutica.
Le strategie cognitive hanno lo scopo di testare la validità dello Schema. Nel corso dell’esistenza del paziente lo Schema ha sempre rappresentato una verità imprescindibile e grazie alla presenza di numerose distorsioni cognitive, la persona ha sempre trovato nel suo ambiente prove a favore di questa ipotesi. Attraverso le strategie cognitive il terapeuta aiuta il paziente a liberarsi delle distorsioni cognitive, per poter affrontare un’analisi più corretta della realtà. In questo modo lo Schema viene messo continuamente in discussione, cercando prove a favore e a sfavore della sua validità. Lo scopo delle strategie cognitive è anche quello di consentire il superamento dei meccanismi di evitamento emozionali, per preparare la strada per il lavoro esperienziale. Questo approccio ha la funzione di sanare le emozioni negative legate allo Schema e di favorire la soddisfazione dei bisogni di base del paziente. Le strategie esperienziali costituiscono uno strumento estremamente potente, che determina cambiamenti evidenti in breve tempo. Questi interventi rappresentano uno degli aspetti più innovativi apportati dalla ST, che oltre a considerare l’aspetto cognitivo degli Schemi ne sottolinea anche quello affettivo, proponendo anche delle specifiche tecniche per affrontarlo. Le tecniche esperienziali, quali il lavoro di Imagery o i role-playing hanno lo scopo di affrontare direttamente lo Schema o i Mode per impedire che l’emotività ad essi connessa continui a determinare ed influenzare le scelte del paziente.
Fase cruciale è quella legata al cambiamento comportamentale, attraverso la rottura dei pattern di comportamento soliti di un paziente. Questa fase, che sancisce il vero cambiamento, rappresenta una parte determinante del processo terapeutico e presenta lo scopo di sostituire i comportamenti determinati dallo Schema con comportamenti più adattivi, tesi a soddisfare i bisogni di base del paziente. Se è possibile immaginare fasi diverse nelle quali vengono utilizzate delle strategie differenti, la relazione terapeutica si colloca in maniera trasversale a tutte le fasi della terapia.
La relazione terapeutica, rappresenta nella cornice della Schema Therapy, un ruolo fondamentale, di pari, se non maggiore, livello rispetto agli altri interventi, cognitivi, esperienziali e comportamentali. Il ruolo della relazione terapeutica si gioca sia nella fase di valutazione degli Schemi sia in quella del cambiamento e si basa su due pilastri fondamentali, che sono il confronto empatico ed il Limited reparenting parziale. Il confronto empatico rappresenta un tentativo di validazione da parte del terapeuta, che manifesta comprensione per tutti quei comportamenti o stili di pensiero che comportano il mantenimento dello Schema, sottolineando allo stesso tempo la necessità di un cambiamento. Attraverso il limited reparenting, invece, il terapeuta cerca di colmare, rispettando i limiti imposti dall’etica professionale, i bisogni che i genitori ( o altri significativi) non sono riusciti a soddisfare durante l’infanzia. Attraverso il confronto empatico ed il reparenting parziale il terapeuta propone una esperienza emozionale correttiva.
