FASI
TF-CBT prevede un modello terapeutico valido per bambini di età compresa tra i 3 e i 18 anni. Gli autori hanno elaborato l’acronimo PRACTICE per sintetizzare e spiegare nel dettaglio le aree di intervento su cui si focalizza e che vanno implementate in un preciso ordine di applicazione.
Le aree sono: psicoeducazione e capacità genitoriali; rilassamento; espressione e modulazione delle emozioni; capacità di coping cognitivo; narrazione ed elaborazione del trauma; esposizione graduale in vivo; sessioni congiunte genitori-figli e miglioramento della sicurezza e della traiettoria di sviluppo futuro. Ognuno di questi componenti sarà descritto di seguito in modo più dettagliato.
I genitori o i caregivers vengono coinvolti in ogni parte del processo e in modo parallelo rispetto ai minori. Inoltre, con i genitori/caregivers il lavoro prevede una componente specifica sulle abilità genitoriali. Nei casi in cui non è presente un genitore o caregiver, possono essere coinvolti nel protocollo altri adulti significativi (ad es. assistente sociale, educatore ecc).
Le prime tre componenti (PRAC) costituiscono la fase di stabilizzazione; la quarta (T) corrisponde alla fase della narrazione dell’esperienza traumatica e le ultime tre (ICE) si concentrano sull’integrazione e il consolidamento delle competenze acquisite.
PSICOEDUCAZIONE
Questa prima componente viene introdotta già a partire dal primo contatto con la famiglia e prosegue durante tutto il trattamento. Essa fornisce informazioni ai bambini e ai genitori sulla natura dell’esperienza traumatica, le possibili cause e le reazioni più comunemente riscontrate. Essa inoltre fornisce informazioni sui reminders del trauma, ovvero rievocazioni dell’esperienza traumatica (persone, luoghi, attività, sensazioni interiori etc.). Educando bambini e genitori al riconoscimento delle connessioni tra le esperienze traumatiche, i ricordi e le risposte al trauma, è possibile aiutarli a dare un senso alle esperienze di vita e ai ricordi dolorosi, normalizzando le emozioni provate e aiutandoli a comprendere i comportamenti messi in atto.
I terapeuti sono parte attiva di questo processo e aiutano il nucleo familiare fornendo ottimismo e speranza per il futuro. La psicoeducazione inoltre, fornisce una prima forma di esposizione graduale. Infatti, il terapeuta da informazioni generali sulle esperienze traumatiche senza fare riferimento diretto all’esperienza personale del bambino.
RILASSAMENTO
Le abilità di rilassamento vengono implementate per consentire ai bambini una maggiore padronanza sui cambiamenti fisiologici. Il terapeuta insegna al piccolo paziente una serie di attività piacevoli e individualizzate come la respirazione, il rilassamento muscolare progressivo, l’esercizio fisico, il canto, la danza, lo yoga, lo sport, le bolle di sapone, il disegno, la lettura etc. Tali compiti vengono utilizzati come un “kit di strumenti” personalizzato per i bambini da usare come strategie per invertire gli effetti fisiologici del trauma e per dare loro un maggior senso di controllo.
I genitori/caregivers poi imparano tali abilità nelle sessioni parallele con il terapeuta e rinforzano e sostengono i loro figli nell’implementazione di queste tecniche.
ESPRESSIONE E MODULAZIONE DELLE EMOZIONI
Molti bambini che hanno subito un’esperienza traumatica possono avere difficoltà a identificare accuratamente le proprie emozioni e quelle altrui o possono evitare di esprimerle. Alcuni possono avere difficoltà nel distinguere le emozioni, esprimendo rabbia in modo indiscriminato. Altri possono avere difficoltà ad identificare i segnali negativi o anche quelli positivi degli altri. I clinici aiutano i bambini e i loro genitori ad imparare a identificare, esprimere e modulare accuratamente le loro emozioni, utilizzando giochi e tecniche di distrazione, problem solving, negoziazione, abilità sociali, giochi di ruolo, ricerca di supporto sociale etc.
Un altro aspetto dell’espressione e della modulazione degli affetti è quello di supportare i bambini a cercare più attivamente i supporti sociali che possono aiutarli a modulare le loro emozioni se non sono in grado di farlo da soli. Una parte del processo di espressione delle emozioni include anche l’esposizione graduale con l’assistenza del terapeuta. Quest’ultimo aiuta gradualmente il bambino a creare collegamenti tra reazioni/comportamenti e l’esperienza traumatica in modo che possa imparare a modulare ed esprimere i propri sentimenti riguardo alle esperienze vissute.
Durante le sessioni per i genitori, essi imparano le abilità che i loro figli stanno sviluppando e ne sostengono l’uso e la pratica durante la settimana.
COPING COGNITIVO
Bambini e genitori imparano a riconoscere le connessioni tra pensieri, emozioni e comportamenti. Durante le sessioni individuali, i terapeuti forniscono esempi di vita quotidiana in cui i pensieri possono essere disfunzionali. I bambini imparano ad esaminare i loro schemi di pensiero negativi e a comprendere come questi possono influenzare le loro emozioni e comportamenti. Esercitandosi a cambiare i loro pensieri bambini e genitori imparano a sentirsi e ad agire in modo più positivo.
In una fase successiva, i clinici aiutano sia i bambini che i genitori a identificare le situazioni che suscitano emozioni negative legate alle esperienze traumatiche e ad esplorare la connessione tra le attribuzioni create. Il coping e l’elaborazione cognitiva permettono ai pazienti e ai caregivers di rivalutare i pensieri automatici sulle situazioni attuali e sulle esperienze traumatiche. Questo fornisce loro anche un maggiore controllo sui propri pensieri, emozioni e comportamenti.
NARRAZIONE ED ELABORAZIONE DEL TRAUMA
Durante questa fase il terapeuta aiuta i bambini a creare narrazioni dettagliate delle loro esperienze traumatiche personali e ad elaborarle per dare loro un significato. Il processo di narrazione del trauma è collaborativo e terapeutico e non è di natura forense. Tale processo è progettato per elicitare le percezioni soggettive del bambino e i pensieri, i sentimenti e le sensazioni relative all’esperienza traumatica. L’obiettivo del processo di narrazione non è quello di accertare i fatti o di chiarire i dettagli ma di aiutare il bambino ad affrontare ed elaborare l’evento o gli eventi, modificare i pensieri disfunzionali, sviluppare una visione maggiormente adattiva di sé stesso, delle sue relazioni con gli altri e del suo futuro e, infine, ridurre l’angoscia correlata ai ricordi traumatici.
Man mano che i bambini sviluppano le loro narrazioni, il terapeuta le condivide con i genitori durante le sessioni parallele. Tale momento è spesso la prima occasione in cui i genitori vengono a conoscenza dei dettagli delle esperienze traumatiche dei loro figli e/o le parole dei bambini stessi.
ESPOSIZIONE GRADUALE in vivo DEI RICORDI DEL TRAUMA
Questa componente viene utilizzata solo in determinate circostanze. Se ad esempio, il bambino sperimenta un evitamento pervasivo dei ricordi del trauma; se ciò che viene evitato non costituisce più una minaccia per la sicurezza del bambino; se l’evitamento sta causando una significativa compromissione del funzionamento quotidiano (ad esempio, saltare la scuola, enuresi o disturbi del sonno; interazioni problematiche tra pari, ecc.). Questa fase implica un’effettiva esposizione in vivo alle situazioni che il bambino teme, e quindi è spesso particolarmente impegnativa.
Con la pratica, i bambini riducono il ricorso alle strategie di evitamento disadattivo e imparano nuove strategie di coping maggiormente adattive. I bambini poi useranno le abilità acquisite durante la fase della stabilizzazione per elaborare e tollerare la paura, e i genitori useranno le abilità apprese in precedenza, durante questo processo.
SESSIONI CONGIUNTE BAMBINO-GENITORE
Le sessioni congiunte hanno lo scopo di aumentare la connessione tra genitore e figlio, favorire la guarigione dalla sintomatologia e fornire un’esperienza riparatoria. Tale fase permette al bambino di avere l’opportunità di discutere l’evento traumatico direttamente con il genitore.
A volte il coinvolgimento dei genitori può non essere possibile, ad esempio quando non sono in grado di fornire un sostegno adeguato, quando continuano ad essere troppo emotivi rispetto all’esperienza traumatica del figlio, quando non gli credono e anche quando è il bambino stesso ad opporsi.
MIGLIORARE LA SICUREZZA E LA TRAIETTORIA DI SVILUPPO FUTURO
La perdita di sicurezza e la deviazione dalla traiettoria di sviluppo sono parte integrante dell’esperienza del trauma; i bambini esposti al trauma sono ad alto rischio di sperimentare una traumatizzazione futura. Per queste ragioni, è importante migliorare le capacità di sicurezza sia per i bambini che per i genitori e affrontare questioni che possono migliorare la qualità di vita dell’intero nucleo familiare. Questa fase della terapia ha l’obiettivo di ripassare le abilità apprese e insegnare strategie di sicurezza personale con lo scopo di “dare un senso” all’esperienza e fare piani per il futuro. È spesso importante che il terapeuta sottolinei che il piano di sicurezza familiare si applica a tutti i membri della famiglia. Viene qui stabilito lo “spazio di sicurezza” e come rifiutarsi di fronte ai tentativi di invasione di tale spazio; essere vigili senza essere iper-vigilanti e migliorare le abilità di comunicazione assertiva.
