vfb Training sul coping power scuola – Verona 30 settembre – 1 ottobre 2017 scheda di iscrizione 1275 Dati PersonaliNome *Cognome *Nato a *Il *Codice Fiscale *Partita IVA Residente a *Via *CAP *Telefono *E-mail * Iscrizione Specializzando in Psicoterapia APC-SPCSpecializzando in Psicoterapia altre scuolePsicoterapeutaPsichiatraPsicologoSocio SITCC VenetoRichiesto l'ECM *Si informa che gli allievi specializzandi sono esonerati dall'obbligo dell' ECM, come quanto stabilito dall'AGE.NA.S. (Agenzia Nazionale Per i servizi Sanitari Regionale)sinoLuogo di lavoro Sono venuto a conoscenza del corso tramite Sito APC/SPCNewsletter APC/SPCSito AlmalaureaSito OpsonlineVolantinaggio esame di stato psicologiSocial networkAltroSocial network: specificare quale Altro: specificare DATI RELATIVI AL PAGAMENTOBonifico effettuato in data *CRO *Codice Riferimento Operazione. Codice di 11 cifre fornito dalla banca al momento dell'operazione o indicato sulla ricevuta di pagamento PrivacyAccetto normativa sulla privacy *Sono informato e accetto l'informativa sul D.lgs.196/2003 privacy Codice di sicurezza AntispamPer favore inserire due cifre numeriche a scelta senza spazi (Es: 42) *This box is for spam protection - <strong>please leave it blank</strong>:
