vfb Laboratorio di Psicoterapia 2018-2019 Scheda di iscrizione 1036 Dati personaliNome *Cognome *Nato a *il *(gg/mm/aaaa)Codice Fiscale *Partita IVA Residente a *Via *CAP *Telefono *Email * Iscrizione *Specializzandi in Psicoterapia (terzo e quarto anno)PsicoterapeutiPsichiatriRichiedo ECM *Si informa che gli allievi specializzandi sono esonerati dall'obbligo dell' ECM, come quanto stabilito dall'AGE.NA.S. (Agenzia Nazionale Per i servizi Sanitari Regionale)SINoLuogo di lavoro *Facci sapere come sei venuto a conoscenza di questo corso * Dati relativi al pagamentoBonifico effettuato in data *(gg/mm/aaa)CRO *Codice Riferimento Operazione. Codice di 11 cifre fornito dalla banca al momento dell'operazione o indicato sulla ricevuta di pagamento PrivacyAccetto normativa sulla privacy *Sono informato e accetto l'informativa sul D.lgs.196/2003 privacy Codice di sicurezza AntispamPer favore inserire due cifre numeriche a scelta senza spazi (Es: 42) *This box is for spam protection - <strong>please leave it blank</strong>:
