SCHEMA PER LA PRESENTAZIONE DEI CASI CLINICI
La presentazione ha lo scopo di consentire a chi la legge di farsi un’idea chiara:
1) del caso
2) di come è stato trattato
3) del perché è stato trattato in quel modo
4) di come è andato a finire e perché.
LA FORMULAZIONE DEL CASO
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DESCRIZIONE DEL PROBLEMA, O DEI PROBLEMI, DEL PAZIENTE NEGLI ASPETTI QUANTITATIVI (intensità e frequenza, ad esempio quante volte al mese il paziente ha un attacco di panico, quanti evitamenti mette in atto) E QUALITATIVI ED EVENTUALI INTERAZIONI TRA DI LORO (che siano o meno inquadrabili come disturbo).
In questo punto è compresa anche la formulazione di una diagnosi (ove possibile) secondo gli attuali criteri di classificazione dei disturbi mentali, utilizzando quindi, come riferimento il DSM 5 e una VGF (o comunque indicazioni sul funzionamento globale). -
PROFILO INTERNO DEL DISTURBO
Domande guida:
Quali sono le variabili indipendenti che regolano la sintomatologia presentata? Ad esempio, per un terapeuta cognitivista, quali sono gli stati mentali, le credenze, gli scopi che rendono ragione del funzionamento del problema presentato? Per un terapeuta comportamentista, quali sono le relazioni funzionali che descrivono il problema presentato? In terapia cognitiva questo si traduce generalmente nella ricostruzione degli ABC, o sequenza dei pensieri di disfunzionali di Beck o, anche, per esempio i CEPA. -
FATTORI E PROCESSI DI MANTENIMENTO
Descrivere tutti i fattori che contribuiscono al mantenimento e all’aggravamento del disturbo, o che comunque ostacolano una risoluzione spontanea, ovvero i processi ricorsivi intrapsichici o interpersonali.
Domande guida:
Cosa impedisce una remissione spontanea? Quali processi o meccanismi (individuali e/o interpersonali) che prevengono la risoluzione del problema e della sofferenza del paziente? In che modo eventuali tentativi di soluzione alimentano il problema? In che modo le reazioni e i cicli interpersonali contribuiscono alla stabilizzazione del disturbo? -
SCOMPENSO
Descrivere cosa è accaduto nella vita del paziente che ha mandato in crisi (o aggravato) il precedente funzionamento psicologico.
Domande guida:
Quali condizioni di vita presenti al momento dell’esordio hanno favorito l’esordio del problema?
Quali variabili psicologiche sono state alterate dagli eventi scompensanti? Quale significato hanno avuto per il soggetto? -
VULNERABILITÀ
Sulla base della storia di vita si possono fare ipotesi, da sottoporre a verifica (es. chiedendo al pz chiarificazioni, ulteriori esempi, ecc.) sui fattori predisponenti allo scompenso e al disturbo presentato: esperienze di vita, eventi, rapporti significativi, fattori interni, quali ad esempio temperamento o condizioni di salute, che possono mediare l’effetto delle esperienze. Lo scopo non è la dettagliata descrizione della storia di vita ma solo degli elementi plausibilmente associati allo sviluppo dello specifico problema presentato e, anche, dei fattori che rendono il paziente vulnerabile a ulteriori ricadute del disturbo.
Vulnerabilità storica: Quali elementi della storia di vita del paziente hanno favorito la nascita, l’insorgenza del problema? Nella storia di vita è possibile rintracciare la costruzione delle variabili che regolano il soggetto? E’ possibile rintracciare le esperienze e i fattori predisponenti allo specifico disturbo/problema presentato?Vulnerabilità attuale: che cosa c’è oggi che nella mente del paziente (es. anxiety sensitiviy) o nel suo ambiente (es. crisi coniugale) che lo rende vulnerabile a una ricaduta nel disturbo?
LA TERAPIA
- Contratto e scopi del trattamento
- Razionale, strategie e tecniche di cambiamento per ciascuna delle eventuali aree problematiche oggetto di trattamento (esponendo come le tecniche impiegate sono correlate alla strategia: in che modo e perché concorrono alla sua attuazione)
- Descrizione della terapia: la durata; come concretamente si è operato al fine di raggiungere gli scopi, come sono state perseguite le strategie e come sono state applicate le tecniche selezionate (comprendendo in questo gli aspetti che attengono alla relazione terapeutica); descrizione degli ostacoli e di eventuali riformulazione del contratto o della strategia terapeutica (soffermando l’attenzione sul razionale delle scelte terapeutiche: quali cambiamenti si sono resi necessari in corso di terapia e come mai si sono resi necessari).
- Valutazione di esito (anche parziale se la terapia non è conclusa), esplicitando quali cambiamenti sono stati raggiunti e i relativi indicatori; eventuali riflessioni sulle difficoltà, errori o ipotesi di spiegazione del mancato raggiungimento degli obiettivi concordati.
Sul sito psicoterapeuti in formazione trovate un numero monografico riguardante la formulazione del caso http://www.psicoterapeutiinformazione.it/numero-speciale-casi-clinici/
